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甘露醇外渗:是否用硫酸镁湿敷?什么时候敷?如何敷?

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2019-04-22

案例


@大花儿:今早上八点注射甘露醇「鼓针」了没有发现,手背现在大面积的非常非常的肿。


用了土豆片敷针眼,一会儿去买硫酸镁用硫酸镁敷,请问要怎么办?有什么好办法?

(图片来源:丁香园论坛)


分析


这是丁香园护理论坛里的一个帖子,图片可见:患者手背出现甘露醇外渗,且已经过了几个小时,需要立即做出应对处理。


甘露醇属于高渗性药物,使用甘露醇时常常要求快速滴入,因此易刺激局部产生疼痛,严重者引起静脉炎,大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。


图中患者的外渗部位是在手背,最大的风险是出现骨筋膜室综合征


输入甘露醇时应先评估血管,尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。


输液时间已超过 24 h 的静脉通路,在输入甘露醇时要慎重,尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。


护士要对输入甘露醇的患者和家属,做好临床指导和健康宣教:如有疼痛或肿胀等异常感觉及表现,立即关闭输液器并按呼叫铃。


由图中可以看出,患者输入甘露醇的部位是手背上的外周静脉,输注甘露醇造成了严重的外周静脉药物外渗。


甘露醇外渗进入皮下组织,组织难以吸收而受损。


同时组织液压力升高造成渗透压梯度反差,使血管内液体渗入组织中,进而又加重了组织损伤,最终出现局部肿胀和皮肤损伤、坏死。


甚至出现骨筋膜室综合征,这种并发症恢复难度大,后果较为严重,需要立即做出临床应对。



药物外渗的临床分期有哪些?


临床分三期:局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期。


其表现为:


1.轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿,沿血管出现条索状的红线,局部肿痛。


2.重度:局部皮肤苍白继而出现水疱;严重者出现紫黑色,如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡,甚至累及深层组织。



药物外渗分级评估标准


0 度:无任何临床症状。


Ⅰ 度:皮肤苍白,水肿范围的最大处直径小于 2.5 厘米,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。


Ⅱ 度:皮肤苍白,水肿范围的最大处直径在 2.5~15 厘米,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。


Ⅲ 度:皮肤发白,半透明状,水肿范围的最大处直径大于 15 厘米,皮肤发凉,轻度-中度疼痛,可能伴麻木感;


Ⅳ 度:皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗漏,皮肤变色,有瘀斑、肿胀,较深的凹陷性水肿,水肿范围最大处直径大于 15 厘米,循环障碍,中度-重度疼痛。


案例中的甘露醇外渗,由于时间尚短,表现为轻度炎性反应期 Ⅲ 度。



如何应对甘露醇外渗?


一般处理:在使用甘露醇的过程中,一旦出现静脉炎或外渗,应立即给予妥善处理。


停止在该处继续输液,抬高患肢,外渗时应选择湿敷。


局部湿敷:  


甘露醇外渗,宜冷敷可使血管收缩,减少药物吸收,局限损伤部位;冷敷还能使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。


常用于 20% 甘露醇渗漏的早期。


外敷方法:简介几种湿敷方法如下:


1.马铃薯片外敷     


将洗净的马铃薯切成 3 mm~5 mm 薄片外敷于液体外渗处, 外敷面积稍大于组织肿胀面积,6 h 更换 1 次,每日 4 次,直到外渗部位肿胀消失,疼痛明显减轻。


2.地塞米松+生理盐水湿敷


地塞米松注射液 5 mg 加入生理盐水 5~10 ml 中,进行湿敷,每日 3~4 次,每次 30 分钟。


3.喜辽妥外涂   


即多磺酸粘多糖软膏,将 3~5 cm 的乳膏涂抹在患处并轻轻按摩,一日三次,并用纱布或相似的材料覆盖。


4.如意金黄散湿敷


同马铃薯片湿敷,外敷于液体外渗处, 外敷面积稍大于组织肿胀面积,6 h 更换 1 次,每日 4 次,直到外渗部位肿胀消失,疼痛明显减轻。


封闭治疗


以 1% 利多卡因 2 ml + 生理盐水 2 ml~5 ml 或 1% 利多卡因 2 ml + 地塞米松 5 mg + 生理盐水 2 ml~5 ml 局部封闭。


用皮试针头,在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。


进针深度以 15~20 度为宜,注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤,进针长度以针尖最好在红肿的正中处,使药物均匀地向四周扩散。


根据情况 2~3 天封闭 1 次,一般封闭 3~5 次。


水疱的处理:


甘露醇外渗后局部可出现水疱。对多发性小水疱注意保持水疱的完整性,避免摩擦和热敷,保持局部清洁并提高局部肢体,待自然吸收;


对直径大于 2 cm 的大水疱,应在严格消毒后用 5 号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附,避免破坏表皮的完整。



两点需要引起特别注意


1.不宜用硫酸镁湿敷   


硫酸镁不能用于甘露醇外渗,因甘露醇输液外渗后,组织液的晶体渗透压增高。


如使用硫酸镁湿敷,可以使组织中的晶体渗透压更高,使血管内的血浆及细胞内水分进入组织间隙增多,而致皮下水肿更甚。


这一点,是需要临床护理人员知道的,许多人只知道甘露醇外渗用硫酸镁湿敷效果不好,其实是这个原因。


2.不宜热敷   


局部热敷可以促进外渗药物的吸收与分散,减轻药物外渗所致的皮肤伤害。


但 20% 甘露醇外渗如超过 24 h,进行热敷会加速组织坏死,尤其是发生在手背上外渗,易引发骨筋膜室综合征,故不宜采用热敷。


管理


1.启动应急预案  


住院病人发生药液外渗,可立即启动并参照相关护理应急预案,进行处理。


发现药物外渗→立即停止药物输注→报告医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部皮下环封→湿敷→抬高患肢→记录处理过程→严密观察局部皮肤颜色、温度→破溃、感染时应换药处理→加强心理疏导。


2.认真执行中心静脉穿刺留置适应症   


甘露醇属于意外外渗高危药物,不宜走外周静脉,必要时应通知静脉输液小组长,安排专业护理人员实施 PICC。


3.药物外渗的应对处理 


一旦发生药物外渗,立即停止输注,保留针头接注射器,尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。


4.立即报告  


及时报告护士长,护士长填写药物外渗报告表,一式两份,一份交护理部,一份科室保存。逐级报告科护士长、护理部。


5.专家护理会诊  


必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。


6.加强床头交接班  


加强交班,密切观察局部变化,避免局部受压,做好护理纪录。


7.持续改进工作  


讨论分析原因,提出改进措施。


评价:疗效标准


1.治疗后 1 h 疼痛明显缓解、4 h 疼痛完全消除,12 h 局部组织肿胀基本消退,为显效;


2.治疗后 4 h 疼痛明显缓解,24 h 局部组织肿胀基本消退,为有效;


3.治疗后 4 h 疼痛无明显缓解,24 h 局部组织肿胀消退不明显,为无效。


总之,甘露醇药物外渗,发现及时,立即做出临床处理,多能取得较好的临床效果。


出现水疱者,处理同压疮水疱,出现严重的并发症——骨筋膜室综合征,则需要请外科医生来会诊,及时进行切开、减压处理。

——来自:护理时间