案例

@大花儿：今早上八点注射甘露醇「鼓针」了没有发现，手背现在大面积的非常非常的肿。

用了土豆片敷针眼，一会儿去买硫酸镁用硫酸镁敷，请问要怎么办？有什么好办法？

（图片来源：丁香园论坛）

分析

这是丁香园护理论坛里的一个帖子，图片可见：患者手背出现甘露醇外渗，且已经过了几个小时，需要立即做出应对处理。

甘露醇属于高渗性药物，使用甘露醇时常常要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。

图中患者的外渗部位是在手背，最大的风险是出现骨筋膜室综合征。

输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。

输液时间已超过 24 h 的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。

护士要对输入甘露醇的患者和家属，做好临床指导和健康宣教：如有疼痛或肿胀等异常感觉及表现，立即关闭输液器并按呼叫铃。

由图中可以看出，患者输入甘露醇的部位是手背上的外周静脉，输注甘露醇造成了严重的外周静脉药物外渗。

甘露醇外渗进入皮下组织，组织难以吸收而受损。

同时组织液压力升高造成渗透压梯度反差，使血管内液体渗入组织中，进而又加重了组织损伤，最终出现局部肿胀和皮肤损伤、坏死。

甚至出现骨筋膜室综合征，这种并发症恢复难度大，后果较为严重，需要立即做出临床应对。

药物外渗的临床分期有哪些？

临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期。

其表现为：

1.轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。

2.重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。

药物外渗分级评估标准

0 度：无任何临床症状。

Ⅰ 度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于 2.5 厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

Ⅱ 度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在 2.5～15 厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

Ⅲ 度：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于 15 厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感；

Ⅳ 度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于 15 厘米，循环障碍，中度-重度疼痛。

案例中的甘露醇外渗，由于时间尚短，表现为轻度炎性反应期 Ⅲ 度。

如何应对甘露醇外渗？

一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。

停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择湿敷。

局部湿敷：  

甘露醇外渗，宜冷敷可使血管收缩，减少药物吸收，局限损伤部位；冷敷还能使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。

常用于 20% 甘露醇渗漏的早期。

外敷方法：简介几种湿敷方法如下：

1.马铃薯片外敷     

将洗净的马铃薯切成 3 mm～5 mm 薄片外敷于液体外渗处, 外敷面积稍大于组织肿胀面积，6 h 更换 1 次，每日 4 次，直到外渗部位肿胀消失，疼痛明显减轻。

2.地塞米松+生理盐水湿敷

地塞米松注射液 5 mg 加入生理盐水 5～10 ml 中，进行湿敷，每日 3～4 次，每次 30 分钟。

3.喜辽妥外涂   

即多磺酸粘多糖软膏，将 3～5 cm 的乳膏涂抹在患处并轻轻按摩，一日三次，并用纱布或相似的材料覆盖。

4.如意金黄散湿敷

同马铃薯片湿敷，外敷于液体外渗处, 外敷面积稍大于组织肿胀面积，6 h 更换 1 次，每日 4 次，直到外渗部位肿胀消失，疼痛明显减轻。

封闭治疗

以 1％ 利多卡因 2 ml + 生理盐水 2 ml～5 ml 或 1％ 利多卡因 2 ml + 地塞米松 5 mg + 生理盐水 2 ml～5 ml 局部封闭。

用皮试针头，在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。

进针深度以 15～20 度为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。

根据情况 2～3 天封闭 1 次，一般封闭 3～5 次。

水疱的处理：

甘露醇外渗后局部可出现水疱。对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；

对直径大于 2 cm 的大水疱，应在严格消毒后用 5 号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附，避免破坏表皮的完整。

两点需要引起特别注意

1.不宜用硫酸镁湿敷   

硫酸镁不能用于甘露醇外渗，因甘露醇输液外渗后，组织液的晶体渗透压增高。

如使用硫酸镁湿敷，可以使组织中的晶体渗透压更高，使血管内的血浆及细胞内水分进入组织间隙增多，而致皮下水肿更甚。

这一点，是需要临床护理人员知道的，许多人只知道甘露醇外渗用硫酸镁湿敷效果不好，其实是这个原因。

2.不宜热敷   

局部热敷可以促进外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致的皮肤伤害。

但 20% 甘露醇外渗如超过 24 h，进行热敷会加速组织坏死，尤其是发生在手背上外渗，易引发骨筋膜室综合征，故不宜采用热敷。

管理

1.启动应急预案  

住院病人发生药液外渗，可立即启动并参照相关护理应急预案，进行处理。

发现药物外渗→立即停止药物输注→报告医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部皮下环封→湿敷→抬高患肢→记录处理过程→严密观察局部皮肤颜色、温度→破溃、感染时应换药处理→加强心理疏导。

2.认真执行中心静脉穿刺留置适应症   

甘露醇属于意外外渗高危药物，不宜走外周静脉，必要时应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施 PICC。

3.药物外渗的应对处理 

一旦发生药物外渗，立即停止输注，保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。

4.立即报告  

及时报告护士长，护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。逐级报告科护士长、护理部。

5.专家护理会诊  

必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。

6.加强床头交接班  

加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。

7.持续改进工作  

讨论分析原因，提出改进措施。

评价：疗效标准

1.治疗后 1 h 疼痛明显缓解、4 h 疼痛完全消除，12 h 局部组织肿胀基本消退，为显效；

2.治疗后 4 h 疼痛明显缓解，24 h 局部组织肿胀基本消退，为有效；

3.治疗后 4 h 疼痛无明显缓解，24 h 局部组织肿胀消退不明显，为无效。

总之，甘露醇药物外渗，发现及时，立即做出临床处理，多能取得较好的临床效果。

出现水疱者，处理同压疮水疱，出现严重的并发症——骨筋膜室综合征，则需要请外科医生来会诊，及时进行切开、减压处理。

——来自：护理时间